Problemstellung

Leistenschmerz ist ein Kardinalsymptom der sogenannten „Osteitis pubis“. Die Erstbeschreibung einer Osteitis pubis bei Sportlern stammt von Spinelli (1) aus dem Jahre 1932. Dennoch bleibt dieses Verletzungsbild bis zum heutigen Tage ein Rätsel in Diagnostik und Therapie. Ausdrucksstarke Begriffe aus der sportmedizinischen Literatur verdeutlichen diese Tatsache:

„Longstanding unexplained groin pain“ (Ekberg 1988) (2),
„Chronic undiagnosed groin pain“ (Malycher 1992) (3),
„Obscure groin pain in athletes“ (Azurin 1997) (4),
„Osteitis pubis = perplexing problem“ (Vitanzo 2001) (5),
„Chronic groin injury = troublesome condition“ (Verrall 2007) (6),
„The groin area: The Bermuda triangle of Sportsmedicine“ (Bizzini 2011) (7),
„Beckenring- und Symphyseninstabilität - Chamäleon der Sportmedizin“ (Leumann2013) (8),
„Schreckgespenst Schambeinentzündung“ (Kura 2018) (9).

Das Evidenzniveau der Studien zu Diagnostik und Therapie der Osteitis pubis ist aktuell immer noch so gering, dass sich Metaanalysen nicht erstellen lassen (Kelm 2018) (10). Somit überrascht es nicht, dass Leistenverletzungen selbst im europäischen Hochleistungsfußball nach wie vor die zweithäufigste Verletzung darstellen und für die höchste Zahl an Rezidivverletzungen verantwortlich sind (Ekstrand 2021) (11).

Theorie

Es fehlt bisher an einer plausiblen Theorie zur Entstehung dieser auch derzeit noch nicht beherrschten Verletzung. An Hochleistungssportlern und anderen
sporttreibenden und nichtsporttreibenden Patienten mit Leistenbeschwerden machte der Autor die Beobachtung, dass derartige Beschwerden in einem dominierenden Ausmaß mit Befunden einer Asymmetrie der Beckenstatik und Beckenfunktion einhergingen. Im Einzelnen fanden sich Beckenverwringung (Lewit (12), Böhni (13)), Seitendifferenzen der Hüftgelenksbeweglichkeit, Differenzen im Spannungsverhalten der das Hüftgelenk umgebenden Muskulatur.
Studien belegen derartige Zusammenhänge zwischen Beckenkippung und Hüftgelenksbeweglichkeit (Ross 2014) (14), Hüftgelenksbeweglichkeit und Spannungsverhalten der Muskulatur (Schulze 2013) (15), (Ludwig 2016) (16) sowie Beckenasymmetrien und Muskelfunktionsstörungen (Fousekis 2011) (17).

Wie passen die genannten Beobachtungen und Erkenntnisse jedoch zur Entstehung einer „Osteitis pubis“? Hier sind die Ergebnisse der Biopsien des Os pubis wichtig, die Verrall 2008 (19) publiziert hat. Es fanden sich keinerlei Entzündungszellen, jedoch deutliche Anzeichen einer chronischen Knochenverletzung mit floriden Umbauprozessen. Somit kommen die Spongiosabälkchen der Schambeine und deren Biomechanik in den Fokus der Überlegungen. Die Spongiosabälkchen des Ospubis besitzen wegen der kausalen Histogenese eine trajektorielle Ausrichtung.

Diese entsteht durch Schub-, Druck-, Zugspannungen als Stimulus der Osteogenese und des Remodelling durch Aktivität der Osteoblasten und Osteoklasten (Kummer, 20).(s.Abb. 1)

Abbildung 1: Zug- und Druckspannungstrajektorien im Becken
(20) Kummer B: Biomechanik. Form und Funktion des Bewegungsapparates. Deutscher Ärzte-Verlag,  Köln, 2005, XV

Abbildung 2: "Spannungstrajektorielles Fachwerk im OS pubis
(20) Kummer B: Biomechanik. Form und Funktion des Bewegungsapparates. Deutscher Ärzte-Verlag,  Köln, 2005, XV

Die trajektorielle Ausrichtung ist der jeweiligen Belastung ideal angepasst und bildet im Knochen im Resultat ein „spannungstrajektorielles Fachwerk“ (20).(s.Abb. 2) Überschreiten die Belastungen die Toleranzgrenzen dieser Spongiosabälkchen, kommt es zu einem paradoxen Abbau und also zur Osteolyse (20). Im MRT ist dann ein Knochenmarködemäquivalent sichtbar. Bei äußerlich gleichbleibender Belastung (z.B. im Sport) muss nach anderen Ursachen einer plötzlich auftretenden Überlastungsreaktion des Knochens und der Spongiosabälkchen gesucht werden. Eine Asymmetrie der Beckenmechanik (z.B. durch eine persistierende Funktionsstörung in einem Sakroiliakalgelenk mit der Folge einer Beckenverwringung) kann eine derartige Ursache darstellen. Man findet bei Leistenschmerzpatienten mit der MRT-Diagnose „Schambeinentzündung“ regelhaft Asymmetrien der iliakalen Spinae, Asymmetrien der Beweglichkeit der Hüftgelenke und seitendifferente Tonusbeschaffenheit der vom Becken ausgehenden Muskulatur. Somit passen die erwähnten Untersuchungsbefunde ideal mit der entstehenden knöchernen Stressreaktion zusammen. Dies könnte die dargestellte Theorie stützen.

Benefit

Bei Akzeptanz des vorgestellten Modells durch Ärzte und Physiotherapeuten bestünde in der Aufdeckung (manuelle Diagnostik) und wirksamen Behandlung
(manuelle Therapie) einer Beckenverwringung in Zusammenhang mit Leistenschmerzen eine praktikable Möglichkeit, einer quälenden und leistungsmindernden Gesundheitsstörung entgegenzuwirken. Dies könnte in Therapie und Prävention geschehen.

Literatur

(1) Spinelli A: Nuova malattia sportive: la pubialgia degli schernitori. Ortopedia E Traumatologia Dell Apparato Motore 1932, 4:111–127.
(2) Ekberg O, Persson NH, Abrahamsson PA, Westlin NE, Lilja B. Longstanding groin pain in athletes. A multidisciplinary approach. Sports Med. 1988 Jul;6(1):56-61. doi: 10.2165/00007256-198806010-00006. PMID: 3175403.
(3) Malycha P. and Lovell, G. (1992), INGUINAL SURGERY IN ATHLETES WITH CHRONIC GROIN PAIN: THE ‘SPORTSMAN'S’ HERNIA. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 62: 123- 125. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.1992.tb00009.x
(4) Azurin DJ, Go LS, Schuricht A, McShane J, Bartolozzi A. Endoscopic preperitoneal herniorrhaphy in professional athletes with groin pain. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997 Feb;7(1):7-12. doi: 10.1089/lap.1997.7.7. PMID: 9453869.
(5) Vitanzo PC Jr, McShane JM. Osteitis pubis: solving a perplexing problem. Phys Sportsmed. 2001 Jul;29(7):33-48. doi: 10.3810/psm.2001.07.869. PMID: 20086580.
(6) Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT, Barnes PG. Outcome of conservative management of athletic chronic groin injury diagnosed as pubic bone stress injury. Am J Sports Med. 2007 Mar;35(3):467-74. doi: 10.1177/0363546506295180. Epub 2007 Jan 31. PMID: 17267768.
(7) Bizzini M. The groin area: the Bermuda triangle of sports medicine? Br J Sports Med. 2011 Jan;45(1):1. doi: 10.1136/bjsm.2010.081828. PMID: 21210526.
(8) Leumann 2013 Wissenschaftliches Symposium der Universität Basel zum Leistenschmerz
(9) Kura L: Schreckgespenst Schambeinentzündung: Neue Wege in Diagnostik und Therapie. Dt Z Sportmed, 2018
(10) Kelm J, Ludwig O, André J, Maas S, Hopp S. Was wissen wir über die Osteitis pubis bei Sporttreibenden? [What do we know about osteitis pubis in athletes?]. Sportverletz Sportschaden. 2018 Feb 8. German. doi: 10.1055/s-0043-122763. Epub ahead of print. PMID: 29421823.
(11) Ekstrand J, Spreco A, Bengtsson H, et al. Injury rates decreased in men's professional football: an 18-year prospective cohort study of almost 12 000 injuries sustained during 1.8 million hours of play. Br J Sports Med 2021;55:1084–92. 10.1136/bjsports-2020-103159
(12) Lewit K.: Manuelle Medizin bei Funktionsstörungen des Bewegungsapparates, 8th Edition - November 12, 2012: Urban & Fischer
(13) Böhni UW, M Lauper, H-A Locher (Hrsg.): Manuelle Medizin 1. Fehlfunktion und Schmerz am Bewegungsorgan verstehen und behandeln, Thieme 3. Aufl. 2023
(14) Ross JR, Nepple JJ, Philippon MJ, Kelly BT, Larson CM, Bedi A. Effect of changes in pelvic tilt on range of motion to impingement and radiographic parameters of acetabular morphologic characteristics. Am J Sports Med. 2014 Oct;42(10):2402-9. doi: 10.1177/0363546514541229. Epub
2014 Jul 24. PMID: 25060073.
(15) Schulze A., D. Böhme, C. Weiss, M. D. Schmittner: Aktive Muskeldehntestung der ischiocruralen Muskulatur: Referenzwerte und Einflussfaktoren. Sportverletz Sportschaden 2013; 27(3): 156-161 DOI: 10.1055/s-0033-1335783
(16) Ludwig O.; Kelm, J.: Groin Pain and Muscular Imbalance of Quadriceps and Hamstrings in an Elite Soccer Player – A Case Study. S. 163, Sportverl Sportschaden, 2016
(17) Fousekis K, Tsepis E, Poulmedis P, Athanasopoulos S, Vagenas G. Intrinsic risk factors of noncontact quadriceps and hamstring strains in soccer: a prospective study of 100 professional players. Br J Sports Med. 2011 Jul;45(9):709-14. doi: 10.1136/bjsm.2010.077560. Epub 2010 Nov 30. PMID:
21119022.
(18) Ekstrand J, Bengtsson H, Waldén M, Davison M, Khan KM, Hägglund M. Hamstring injury rates have increased during recent seasons and now constitute 24% of all injuries in men's professional football: the UEFA Elite Club Injury Study from 2001/02 to 2021/22. Br J Sports Med. 2023 Feb
16;57(5):292-298. doi: 10.1136/bjsports-2021-105407. PMID: 36588400; PMCID: PMC9985757.
(19) Verrall GM, Henry L, Fazzalari NL, Slavotinek JP, Oakeshott RD. Bone biopsy of the parasymphyseal pubic bone region in athletes with chronic groin injury demonstrates new woven bone formation consistent with a diagnosis of pubic bone stress injury. Am J Sports Med. 2008 Dec;36

(20) Kummer B: Biomechanik. Form und Funktion des Bewegungsapparates. Deutscher Ärzte-Verlag,Köln, 2005, XV